この項では、現在おこなわれている外部照射による放射線治療と岡本メソッドによる小線源療法（±外部照射）の根本的な違いを線量という観点からもう少し詳細に記載します。専門的内容を含みますので 難しいと感じた方は読み飛ばしていただいて結構です。
前立腺癌を再発させないための重要因子は線量である
放射線治療において前立腺癌を再発させないための重要な因子は線量です（Gy: グレイという単位を用います）。外部照射と小線源ではそれぞれの1Gy=1Gyではないので 生物学的等価線量（BED）という指標をもちいて各々の治療を評価することが一般的になっています。私は、マウントサイナイメディカルセンターの出したデータ (α/β＝2によるBEDに基づく治療成績) をもとに中間リスクではBED＝200Gy、 高リスクではBED=220Gyを局所再発させないための標準線量としています。つまり私がこれまで公表してきた良好な前立腺癌治療成績もすべてこの基準に基づくものです。ただしこのBEDの算出はα/β比という定数をいくつに設定するかにより値が大きく変わってしまいます。はじめに述べたように、マウントサイナイメディカルセンターが公表している前立腺癌治療成績がα/β＝2を用いたBEDに基づく臨床アウトカムであるため、われわれも同様にα/β＝2でBEDを算出しデータを公表してきました。施設や論文によってはα/β＝1.5をもちいてBEDを算出して公表しているところもありますが、この場合、α/β＝1.5によるBEDはα/β＝2によるBEDより高い値となりますので、α/β比を度外視して単にBEDの値だけを切り取って高低を論ずるのはナンセンスです。
最近急速に普及している高額でハイテクと称される外部照射装置にはIMRT/VMAT, IMRTの亜型であるトモセラピー、粒子線治療（陽子線治療や主に炭素イオンを用いる重粒子線治療）があり、照射の方法については動体追尾システムや一回あたりの線量を増やして照射回数を減らす寡分割照射といったさまざまな種類のものがあります。しかしながらいずれの方法をもちいてもα/β＝2によるBEDは150～160Gyにとどまります。近年実施施設が増えている寡分割照射に関しても、3.6Gy 15回の外部照射ですとBEDは151Gyであり、2.5Gy 28回でもBEDは157.5Gyに過ぎません。
結局のところ外部照射という治療モダリティは、例え最新のハイテク機器をもちいても、照射される放射線の線量（BED)が高くなっているわけではありませんので、”中間リスク、高リスク前立腺癌細胞を完全に死滅させるにためには、十分に高い放射線量ではない”と言わざるを得ません。また外部照射治療では、放射線が体の外から内部へと、前立腺周囲組織を透過・貫通して入ってくるということに変わりがないわけという問題と、高精度高品質の小線源治療で可能となる濃淡をつけて高線量を照射することができないという大きな限界があります。にも関わらず、旧式の3D-CRTを用いた外部照射に比べて総線量が高いとの理由から80Gy 程度 (BED<160Gy) 程度のIMRTによる外部照射治療に対して、論文ではHigh-dose Radiotherapy (高線量放射線治療） というネーミングをしていますが高リスク前立腺癌の局所コントロールを得る線量としては不十分であり、不適切かつ紛らわしい表現と言わざるを得ません。
このあたりの諸問題については、小生が過去におこなった講演でも指摘していますのでご視聴ください（33分35秒～）
●治療法の選択にあたり、知っておきたいこと ～再発のない治療を目指して～
https://www.youtube.com/watch?v=vrVvR7mg0XU
さらに、こういったハイテク機器による外部照射治療で公表されているアウトカムは、世界中で主流となっている2－3年間という長期のホルモン療法の併用により、公表される論文における一般的な経過観察期間（５－１０年）では観察期間中、残存・持続するホルモン療法の効果により見かけ上、再発をしていない（ホルモン療法の持続効果によりPSAが低く抑えられている）ようにみえているだけの可能性が相当あることも治療選択の際に念頭においておくべきだと考えます（この問題は高リスク癌の治療の項でも指摘しています）。特に放射線治療後を起点に非再発率を算出している論文で放射線治療後も２年から３年ホルモン療法が継続されている場合は一見すると良好な成績であっても、先に述べたようなトリックによる好結果の可能性が高く注意が必要です。
さて、小生は２０２４年４月１日より大阪前立腺クリニック（Prostate Institute of Osaka）として前立腺癌、特に小線源治療に特化した専門クリニックで、大阪の中心部からアクセスのよい場所で全国からの前立腺癌患者さんを受け入れれる体制をスタートさせました。その中で、昨年末に国際雑誌の編集部から前立腺癌治療の卓越したExpertとして選ばれ、論文の寄稿依頼をいただきました。そして、その内容がこのたび国際雑誌にWhat is the key factor determining effectiveness of radiotherapy for high-risk prostate cancer: a hidden message from RTOG 0521 – Okamoto- Translational Andrology and Urology (amegroups.org) という内容で公表されました。この論文の中で小生は”高リスク前立腺癌における放射線治療の有効性を決定する因子はホルモン療法の長さや、別の薬剤を追加するかではなく投与する放射線の線量、つまり上記に述べたBEDによって決まることを臨床医は理解すべきである”と結論づけています。本論文は外部のPeer reviewも受けており、タイムリーで本質的なコメントであるとジャーナル編集部からも高い評価をいただきました。本論文は大阪前立腺クリニック（Prostate Institute of Osaka）からの初めての論文になりますが、Instituteという英語名を掲げたのは、単に前立腺癌を診断し治療するだけでなく研究所として前立腺癌に関する正しい知見をこのような形でグローバルに発信する場所にしたいという願いも込めています。
また本論文の著者としてジャーナル編集部からOutstanding Authorに選出されInterviewを受けました。英文ですが興味のある方はご覧下さい：https://tau.amegroups.org/post/view/interviews-with-outstanding-authors-2024
追記）近年、如何にも高性能で良好な治療成績が出せるかのような前評判を持って次々と新規のハイテク機器が外部照射のモダリティ（方法）として登場してきています。そこで上述のEditorial Commentを執筆する際に小生なりに最近の新規ハイテク外部照射装置の有効性について論文検索による検証を試みてみましたが、結局これまで述べた以下の二つの問題が相変わらず存続することが明らかになりました。
１) 照射される放射線の線量（BED)は、ここに述べたような高精度高品質の小線源治療（単独および外部照射併用による高線量照射）に遠く及ばない。従って2)で指摘するような外部照射終了後（すなわち非再発率の観察期間の開始時期）から2－3年間という長期のホルモン療法の併用が行われていない論文では中間、高リスクの成績は良くなっていない。最近国内で普及を見せているいわゆるサイバーナイフを用いた体幹部定位照体幹部定位照射（SBRT）の中間、高リスク前立腺癌成績も芳しくないのが現状です。
2) いっぽう比較的長期に一見すると好成績と思われる成績を出している外部照射治療による論文を丁寧に読むと外部照射終了後（すなわち非再発率の観察期間開始時期）から一貫して2－3年間という長期のホルモン療法の併用がなされており、好成績の原因は”持続するホルモン療法の効果をみているだけに過ぎない”という先に指摘した問題点が残存している。特に解析において男性ホルモンの回復に言及していないので成績の信頼性に疑念を抱かざるを得ない論文ばかりであるというのが感想です。その結果、上述した長期ホルモン治療を併用した80Gy弱、すなわちBED (α/β＝2)で160Gyに満たない外部照射による高リスク前立腺癌の非再発生存曲線では5年での非再発率は一見非常に良好ですがホルモン療法の効果が消失する7年目くらいから非再発生存曲線が急激に下落するのが特徴ですので、5年くらいでの好成績に騙されないよう注意が必要なのです。
長期ホルモン療法による副作用も懸念されますが、こういった意図的ともいえるトリックを包含した多数の論文に対して批判的議論を展開しない医学会の体質も非常に問題であると考えます。