前立腺癌小線源療法のリスク別 非再発率について

低リスク前立腺癌に対する私の考え

グリソンスコアが3+3である低リスク癌は治療せずとも基本的に転移したり死に至る可能性はほとんどないと考えられています。そのため下記に述べるように低リスク前立腺がんに対しては基本 監視療法を採択し、経過中 再検査により中間リスク以上にリスクが上がるようなら治療を考慮することとしています。高精度の小線源治療といえども、不必要な治療・手術を患者さんに行うことは避けたいという考えに基づく方針です。

高リスク前立腺癌に対する私の考え

PSA20ng/ml以上、もしくはグリソンスコアが8以上の癌は高リスク前立腺癌と呼ばれ、従来の治療方法では再発率が高く難治性の癌と考えられてきました。近年、こういった高リスク前立腺癌に対しては、小線源治療と外部照射を組み合わせた超高線量照射を行うことにより治癒率を高めることができるというデータが先のマウントサイナイ医科大学をはじめとした欧米の先端施設から示されています(図1)。

高リスク前立腺がんに関する欧米主要施設での治療法別データ

図1: Prostate Cancer Results, Study Group の解析による高リスク前立腺がんに関する
欧米主要施設での治療法別データ

Grimm, P, et al., BJUI, vol .109 (s) pg. 22-29, Feb2012 欧米主要施設での治療別データより一部改変
外部照射のデータは3D-CRTもしくはIMRTで線量は72~81Gy
拙者監修:ブラキサポートから引用

高リスク癌に対するトリモダリティ治療

小線源治療と外部照射を組み合わせた超高線量照射は、外部照射だけによる放射線治療に比較して遥かに高いエネルギーが照射できるというメリットがあります。 こういった超高線量照射に短期的なホルモン治療を併用すること(高リスク癌に対するトリモダリティ治療)で非常に優れた治療成績が示されており(図1)、私はこれまで高リスク症例に対して積極的にトリモダリティ、すなわちホルモン治療+小線源+外部照射による治療 を行ってきました。なおホルモン治療が必要な高リスクでも小線源治療終了後、原則6ヶ月以内にホルモン療法を休止としなるべくホルモン療法の副作用を必要最小限に留めるように配慮してきました。

高リスク症例に対する、小線源治療を用いた超高線量照射 (トリモダリティ)は、日本でも施行している施設が散見されますが、問題はトリモダリティによって如何に高い線量を安全に投与できるか?という点が非常に重要になります。

私は既に数多くの高リスク症例を高線量のトリモダリティ治療で完治させてきました。8年近くみた私のデータでも欧米のデータ (図2)同様小線源治療を用いた超高線量照射は外部照射単独 (強度変調放射線治療:IMRT)や手術療法にくらべて再発率や局所コントロールという点で非常に優れた治療法です。
これまで高リスク前立腺癌 (T3a や精嚢浸潤のあるT3b, また骨盤内リンパ節転移のある方を含む)に対して私がトリモダリティ治療をおこなった結果 5年のPSA非再発率は95.2% で 再発症例は全例が診断時に同定できなかった遠隔転移(骨転移)による再発という結果でした(Journal of Cotemporary Brachythreapy, 2017)。この論文が対象とした143例のうちT3a,T3b,T4が63%を占めています。つまりこれらは私が治療手がけた高リスク症例のうちのトリモダリティ治療を行わざるを得なかった症例のデータであり、ホルモン療法を使わず小線源と外部照射の併用、もしくは小線源単独で完治している例は含まれていませんので単純に高リスク症例だけの非再発率を計算するとさらに非再発率は高くなるものと予想されます。

中間リスク前立腺癌に対する私の考え

低リスク、高リスク以外の転移のない前立腺癌は中リスク前立腺癌に区分され、一般的にはPSAが10-20ng/mlもしくはグリソンスコアが7の癌がこのグループに相当します。
中リスク前立腺がんに関する欧米主要施設での治療法別データ

図2: Prostate Cancer Results, Study Group の解析による中間リスク前立腺がんに関する
欧米主要施設での治療法別データ

Grimm, P, et al., BJUI, vol .109 (s) pg. 22-29, Feb2012 欧米主要施設での治療別データより一部改変
外部照射のデータは3D-CRTもしくはIMRTで線量は72~81Gy
拙者監修:ブラキサポートから引用

小線源治療を含めた放射線治療を非転移性の前立腺癌に対する一次治療として選択する場合、再燃に対しての治療法がホルモン療法に限られる事から、再発をおこさない治療を行うことがきわめて重要と考えられます。治療にあたって、私は再発をおこさないよう高精度の治療を行うことに細心の注意をはらっています。中間リスク前立腺癌に関しては基本的に放射線の線量さえ高く設定できればホルモン治療なく確実に完治しますので中間リスクにはホルモン治療をおこなうことなく基本的に小線源単独治療で対応しています。

小線源単独高線量治療

以上のような観点から、各リスクの前立腺癌については完治に至る十分な線量を照射できる治療法の選択を患者さんにアドバイスしています。私が独自に開発した小線源単独治療のメソッドは、他施設に比べて高線量(D90=190-200Gy: D90とは前立腺の90%に照射された線量を意味します)で治療をおこなっています。この線量は外部照射相当で100Gyを遥かに超える線量に匹敵します。そのため中間リスクでも病変が広範囲でなければ外部照射の併用なしで完治を得ることが可能です。滋賀医大時代の初期症例では中間リスクに対して外部照射を併用するやり方を採択していましたが、現在私は、ほとんどの中間リスクの患者さんに対してホルモン治療や外部照射の併用をおこなうことなく小線源のみで完治できる、すなわち7年非再発率99%というデータを国際雑誌に発表しています (Journal of contemporary brachytherapy 2020:Clinical outcomes of low-dose-rate brachytherapy based radiotherapy for intermediate risk prostate cancer) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7073334/)
ほとんどの症例で外部照射という通院、入院の手間なく完治できるため体の負担が少ないことはもちろんのこと、経済的にも時間的にも非常に多くのプラス面が多くあります。ただこの高線量照射は高い経験と技術がないと副作用や傷害が出る可能性があり、どの施設でもできるわけではありません。

一方、中間リスクでも高リスクに近いと考えられる症例では外部照射併用で治療をおこなう場合もありえないわけではありません。この場合も下記の理由でホルモン療法は原則的におこなっていません。小線源単独あるいは小線源と外部照射の併用のいずれの場合であっても局所再発をゼロにするよう格段の配慮をもって治療にあたっています。われわれは高リスク以外の前立腺癌については ホルモン療法を極力おこなわないという方針で治療しています。その理由としてホルモン療法には骨粗鬆症や心血管系への副作用以外にも高脂血症、耐糖能異常、認知力低下、骨髄機能低下などのさまざまな副作用があるからです。我々は中間リスクや大きな前立腺であっても極力ホルモン治療をおこなうことなく治療できる経験と技術を備えています。